Prise en charge chirurgicale pour l’arthrose du genou

Écrit par Anthony Teoli, pht., M. Sc. PhD (c)

L’arthrose est une atteinte dégénérative articulaire qui touche plus de 10% des Canadiens et environ 250 millions de personnes à travers le monde. L’arthrose est la cause principale de douleur et d’incapacité physique chez les personnes âgées avec un fardeau individuel et socioéconomique substantiel et grandissant. Les articulations les plus fréquemment affectées par l’arthrose sont le genou, la hanche et les mains; l’arthrose du genou contribuant à approximativement 85% du fardeau de l’arthrose dans le monde.

Les lignes directrices pour une meilleure prise en charge de l’arthrose du genou recommandent régulièrement que : 

1. L’éducation des patients, l’exercice et la perte de poids (si nécessaire) sont considérés comme un traitement de première intention pour les patients atteints d’arthrose du genou et conviennent à toutes les personnes atteintes d’arthrose du genou.
2. Les traitements pharmacologiques (ex: médicaments, injections, etc.), les aides à la mobilité et les traitements passifs (ex: thérapie manuelle, massage, etc.) sont considérés comme des traitements de deuxième intention, conviennent à certains patients atteints d’arthrose du genou et doivent être considérés comme des compléments au traitement de première ligne.
3. La prise en charge chirurgicale, telle qu’une arthroplastie totale du genou ou une arthroscopie, est considérée comme un traitement de troisième intention et convient à quelques patients atteints d’arthrose du genou. En fait, le risque à vie d’une arthroplastie du genou est estimé entre 8 et 11%. Par conséquent, la plupart des patients atteints d’arthrose du genou n’auront jamais besoin d’un remplacement du genou. La prise en charge chirurgicale ne doit être envisagée qu’en cas d’échec des traitements de première et de deuxième intention.

Prise en charge chirurgicale pour l’arthrose du genou

Aux fins de cet article, seules les procédures d’arthroscopie du genou (plus précisément, de méniscectomie partielle arthroscopique) et d’arthroplastie totale du genou (PTG) seront discutées. Ces interventions chirurgicales sont le plus souvent effectuées pour la prise en charge chirurgicale de l’arthrose du genou.

ARTHROSCOPIE DU GENOU

L’arthroscopie du genou est la procédure orthopédique la plus courante pratiquée, avec environ 700 000 méniscectomies partielles arthroscopiques effectuées chaque année aux États-Unis seulement. Les coûts médicaux directs annuels sont estimés à 4 milliards de dollars.

Cependant, des évidences récentes ont remis en question l’utilisation des procédures d’arthroscopie du genou, en particulier la méniscectomie partielle arthroscopique, pour le traitement des patients avec une atteinte dégénérative du genou (c’est-à-dire l’arthrose). Premièrement, la méniscectomie partielle arthroscopique ne s’est pas révélée supérieure à la chirurgie simulée (sham), en ce qui concerne les résultats à 1 an et 2 ans après l’opération. De plus, la méniscectomie partielle arthroscopique combinée à la physiothérapie n’a pas permis de mieux soulager les symptômes par rapport à la physiothérapie seule chez les patients atteints d’une déchirure méniscale et d’arthrose du genou. Des résultats similaires ont été retrouvés dans une récente revue systématique d’études comparant l’arthroscopie du genou à la prise en charge conservatrice chez les patients avec des atteintes dégénératives du genou. Enfin, les patients ayant des antécédents de méniscectomie partielle arthroscopique sont 10 fois plus susceptibles de subir une arthroplastie du genou par rapport à la population générale, 40 fois plus susceptibles de subir une arthroplastie du genou à un plus jeune âge (30-39 ans) par rapport à la population générale, et 3 fois plus susceptibles de subir une arthroplastie du genou du genou opéré par rapport au genou controlatéral non-opéré.

Ces résultats suggèrent que tout avantage retrouvé pour l’arthroscopie du genou chez la population avec arthrose du genou est sans conséquence et de courte durée, et est associé à des dommages potentiels. Ainsi, depuis 2017, il existe une forte recommandation contre l’utilisation de l’arthroscopie chez presque tous les patients avec une atteinte dégénérative au niveau du genou. Cette recommandation s’applique aux patients avec ou sans évidence radiologique d’arthrose, de symptômes mécaniques ou d’apparition soudaine de symptômes. Davantage de projets de recherches devraient modifier cette recommandation.

ARTHROPLASTIE TOTALE DU GENOU (PTG)

Le traitement de l’arthrose du genou en phase terminale est l’arthroplastie totale du genou (PTG) et consiste à remplacer les surfaces articulaires de l’articulation fémoro-tibiale (avec ou sans la surface articulaire de la patella). Les PTG sont devenues l’une des procédures chirurgicales les plus couramment pratiquées dans le monde, avec plus de 67 000 procédures de PTG effectuées chaque année au Canada. Les taux de PTG devraient augmenter de façon exponentielle dans le futur.

Procédure pour une prothèse totale du genou

1. Les surfaces cartilagineuses endommagées aux extrémités du fémur et du tibia sont enlevées, ainsi qu’une petite quantité d’os sous-jacent.
2. Le cartilage et l’os retirés sont remplacés par des composantes métalliques qui recréent la surface de l’articulation.
3. La surface interne de la patella (rotule) est coupée et refaite avec une composante en plastique (pas toujours fait).
4. Un spacer en plastique est inséré entre les composants métalliques pour créer une surface lisse de glissement.

Pour les intéressés, voici une animation détaillée de la procédure pour une prothèse totale du genou: 

https://www.youtube.com/watch?v=lLtEdSwqZh4

Bien que cela ne soit pas abordé dans cet article de blogue, voici une animation de la procédure chirurgicale d’arthroplastie unicompartimentale du genou: 

https://www.youtube.com/watch?v=ZylGnLbrHbw

À quel moment une arthroplastie totale du genou est-elle indiquée?

Aucun critère unique n’est utilisé pour décider si une personne est candidate à une PTG. De nombreux facteurs doivent être pris en compte, notamment:

1. Douleur au genou modérée à sévère
2. Limitation fonctionnelle importante et qualité de vie diminuée
3. Arthrose du genou en phase terminale confirmée par radiographie
4. Échec de la réponse aux autres traitements (Physio, AINS, corticostéroïdes, injections lubrifiantes, etc.)
5. Déformation sévère et progressive du genou

Combien de temps dure une prothèse totale du genou?

Les résultats d’une récente revue systématique avec méta-analyse de 33 études (6 490 arthroplasties totales du genou et 742 arthroplasties unilatérales du genou) suggèrent qu’environ 82% des arthroplasties totales du genou et 70% des arthroplasties unilatérales du genou durent 25 ans.

Quelle proportion de patients rapporte de la douleur persistante suite à une PTG? 

Alors que la plupart des patients ressentent un soulagement de la douleur et une récupération fonctionnelle après une PTG, les résultats d’une revue systématique de onze études prospectives (12 800 participants regroupés) suggèrent qu’environ 20% des patients continuent de signaler une douleur à long terme après une PTG. La douleur persistante post-chirurgicale, consécutive à une PTG, peut causer une détresse considérable aux patients et a un coût socio-économique important.

Les facteurs préopératoires qui ont été identifiés comme des prédicteurs significatifs de la douleur persistante après une PTG comprennent: un plus grand nombre de sites douloureux, des niveaux plus élevés de douleur préopératoire, des niveaux plus élevés de catastrophisation de la douleur, des niveaux plus élevés de dépression et d’anxiété et des niveaux fonctionnels préopératoires plus faibles. Le fait d’avoir eu d’autres sites douloureux avant la chirurgie, ainsi que la catastrophisation de la douleur, ont été identifiés comme les prédicteurs indépendants les plus puissants de la douleur persistante postopératoire après une PTG (27). Cela pourrait s’expliquer par l’attention et la prise de conscience accrues de la douleur chez les patients démontrant une catastrophisation de la douleur, augmentant par conséquent l’intensité de la douleur. De plus, une augmentation de la douleur articulaire et / ou de nombreux sites douloureux avant la chirurgie pourrait indiquer un système nociceptif plus sensibilisé. Par conséquent, une gestion plus ciblée de la douleur et une approche d’activité graduée peuvent être nécessaires pour ces personnes afin de réduire les niveaux de douleur préopératoire et d’atténuer la sensibilisation centrale, ce qui pourrait améliorer les résultats postopératoires.

Conclusion

La méniscectomie partielle arthroscopique n’est plus recommandée chez presque tous les patients avec une atteinte dégénérative du genou. De plus, environ 20% des patients rapportent une douleur persistante après une PTG. Il est essentiel que les patients reçoivent ces informations et soient informés des risques et avantages potentiels de certaines interventions chirurgicales pour l’arthrose du genou afin qu’ils puissent prendre des décisions éclairées concernant leur plan de traitement. Il est également important que les patients soient informés qu’il existe d’autres stratégies de traitement efficaces, tel que l’exercice, qui sont plus sûres et offrent une multitude d’avantages supplémentaires pour la santé. Enfin, certains facteurs psychologiques et liés à la douleur ont été identifiés comme étant des prédicteurs significatifs de la douleur persistante après une PTG. Adresser ces facteurs en phase préopératoire peut être une étape importante dans l’optimisation des résultats après une PTG.

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